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Episiotomie : comment l'éviter ? Guide complet !

Femme enceinte faisant des exercices du périnée

Le taux d'épisiotomie en France a considérablement diminué, passant de 20,1% en 2016 à 8,3% en 2021 selon l'Enquête nationale périnatale. Malgré cette baisse encourageante, de nombreuses femmes enceintes souhaitent connaître les méthodes pour éviter cette intervention chirurgicale. Les infections, les fuites urinaires ou les problèmes lors des relations sexuelles sont des possibles conséquences à l'épisiotomie. Pour éviter ces problèmes, il est nécessaire de réaliser des exercices du plancher pelvien.

 

Les experts recommandent de limiter l'utilisation de l'épisiotomie pour les cas où celle-ci est absolument nécessaire. Cette politique restrictive instaurée en 2005 en France a porté ses fruits, et il est encourageant de constater une diminution significative de ces taux.

 

Qu'est-ce que l'épisiotomie et pourquoi est-elle pratiquée ?

Une épisiotomie est une incision chirurgicale réalisée dans la zone du périnée afin que l'accouchement soit moins long et que le bébé puisse sortir plus rapidement. Cette pratique provoque néanmoins de grandes séquelles chez les femmes qui la subissent : l'infection, les cicatrices, les mouvements douloureux, les fuites urinaires et les gênes occasionnées pendant les rapports sexuels en sont quelques conséquences.

Il existe deux types principaux d'épisiotomie :

L'épisiotomie médiolatérale : incision oblique partant de la fourchette vulvaire vers la fesse, évitant le sphincter anal. C'est la technique privilégiée en France car elle présente moins de risques de complications graves.

L'épisiotomie médiane : incision droite vers l'anus, plus simple à suturer mais avec un risque plus élevé d'extension vers le sphincter anal.

Indications médicales actuelles

Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), l'épisiotomie ne doit être pratiquée que dans certaines situations :

  • Souffrance fœtale aiguë nécessitant une extraction rapide
  • Accouchement instrumental (forceps, ventouse) difficile
  • Présentation du siège
  • Prématurité extrême pour protéger la tête fœtale
  • Cicatrices périnéales importantes pouvant se rompre

 

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Conséquences et complications de l'épisiotomie

Tant et si bien que 30% des femmes qui ont subi une épisiotomie souffrent d'incontinence urinaire après l'accouchement. Parmi ces femmes, 20% parviennent à venir à bout de ces troubles en ayant recours à des massages et en faisant des exercices du plancher pelvien. Les 10% de femmes restants demeurent incontinentes à vie. Il est donc très important d'exercer le plancher pelvien avant et après l'accouchement.

Complications à court terme

Les complications immédiates de l'épisiotomie incluent :

  • Douleur post-partum : 85% des femmes épisiotomisées rapportent des douleurs significatives les 48 premières heures
  • Hématomes périnéaux : surviennent dans 5-10% des cas
  • Infections de la cicatrice : touchent 3-5% des femmes
  • Problèmes de cicatrisation : retard ou complications dans 8-12% des cas

Conséquences à long terme

Les séquelles à long terme peuvent impacter durablement la qualité de vie :

  • Dyspareunie (douleurs lors des rapports sexuels) : 15-20% des femmes à 6 mois post-partum
  • Incontinence urinaire d'effort : 25-30% des cas
  • Incontinence fécale : 5-8% des femmes épisiotomisées
  • Troubles de la sensibilité périnéale : sensation diminuée ou altérée
  • Impact psychologique : anxiété, peur des rapports sexuels, baisse de l'estime de soi

Cicatrisation et récupération

La cicatrisation complète d'une épisiotomie prend généralement 4 à 6 semaines. Pendant cette période :

  • Les fils résorbables se dissolvent naturellement en 2-3 semaines
  • La douleur diminue progressivement après la première semaine
  • La reprise des activités sexuelles est généralement possible après 6-8 semaines
  • Un suivi médical à 6-8 semaines post-partum permet d'évaluer la cicatrisation

  

Comment exercer votre plancher pelvien?

La préparation à l’accouchement est essentielle pour éviter une épisiotomie. La physiothérapie obstétricale est la meilleure alternative. Les experts recommandent de débuter la gymnastique prénatale à partir de la 32ème semaine de gestation. Le massage périnéal et les exercices du plancher pelvien sont les alternatives les plus utiles pour réduire le risque de traumatisme périnéal. Les experts indiquent que, lorsque le moment de l'accouchement arrive, les muscles du périnée doivent être exercés. Les femmes ont besoin de préparer et d’étirer leurs muscles progressivement pour qu’au moment de l'accouchement, les muscles du périnée soient prêts.

 

Anatomie du plancher pelvien

Le plancher pelvien, aussi appelé périnée, est un ensemble de muscles situés à la base du bassin qui soutiennent :

  • La vessie et l'urètre
  • L'utérus et le vagin
  • Le rectum et l'anus

Ces muscles jouent un rôle crucial dans :

  • Le contrôle des sphincters (continence)
  • Le soutien des organes pelviens
  • La fonction sexuelle
  • La stabilité du bassin

 

Programme d'exercices prénataux

Période optimale : Commencer dès la 32ème semaine de grossesse, idéalement jusqu'à l'accouchement.

Fréquence recommandée :

  • 3-4 séances par semaine minimum
  • 15-20 minutes par séance
  • Progression graduelle de l'intensité

Bénéfices prouvés :

  • Réduction de 30-40% du risque d'épisiotomie
  • Diminution des déchirures périnéales sévères
  • Récupération post-partum plus rapide
  • Meilleur contrôle lors de l'expulsion

 

Techniques de respiration associées

La respiration joue un rôle clé dans le relâchement périnéal :

Respiration abdominale : inspire par le nez en gonflant le ventre, expire lentement par la bouche en relâchant le périnée.

Technique de la "fleur qui s'ouvre" : visualiser le périnée comme une fleur qui s'épanouit à l'expiration.

Coordination respiration-poussée : apprendre à pousser en expirant tout en relâchant le périnée (technique enseignée en préparation à la naissance).

 

Comment préparer les muscles du périnée pour l'accouchement

Les experts indiquent que, lorsque le moment de l'accouchement arrive, les muscles du périnée doivent être exercés. Les femmes ont besoin de préparer et d'étirer leurs muscles progressivement pour qu'au moment de l'accouchement, les muscles du périnée soient prêts.

Le plancher pelvien peut s'exercer de plusieurs façons :

 

L'utilisation d'exerciseurs pelviens

Les exerciseurs pelviens sont des dispositifs spécialement conçus pour renforcer le plancher pelvien :

Cônes vaginaux : poids de différentes masses à porter 15-20 minutes par jour. Ils permettent un renforcement progressif et un biofeedback naturel.

Sondes de biofeedback : connectées à une application mobile, elles permettent de visualiser les contractions et d'ajuster l'intensité des exercices.

Ballons périnéaux : gonflables, ils permettent un travail en résistance et améliorent la proprioception.

Critères de choix :

  • Matériau médical (silicone de grade médical)
  • Taille adaptée à la morphologie
  • Facilité d'utilisation et d'entretien
  • Certification CE médical

 

Le massage du périnée : technique détaillée

Le massage périnéal est l'une des méthodes les plus efficaces pour préparer l'accouchement :

Période optimale : À partir de 34-36 semaines de grossesse, 3-4 fois par semaine.

Technique paso à paso :

  1. Préparation : Mains propres, ongles courts, position confortable (semi-assise ou accroupie)
  2. Lubrification : Utiliser une huile végétale (amande douce, olive) ou un lubrifiant à base d'eau
  3. Insertion : Introduire le pouce (ou 2 doigts) à 3-4 cm dans le vagin
  4. Pression : Exercer une pression douce vers l'anus et les côtés pendant 1-2 minutes
  5. Étirement : Mouvements en U de l'intérieur vers l'extérieur
  6. Progression : Augmenter graduellement la pression et la durée

Durée recommandée : 5-10 minutes par séance, 3-4 fois par semaine.

Bénéfices cliniquement prouvés :

  • Réduction de 15-20% du risque d'épisiotomie chez les primipares
  • Diminution de 25% des déchirures périnéales du 3ème et 4ème degré
  • Douleur périnéale post-partum réduite de 30%
  • Amélioration de la cicatrisation

 

Après la naissance : la gymnastique hypopressive

La gymnastique hypopressive (ou abdominaux hypopressifs) est une technique de rééducation post-natale particulièrement efficace :

Principe : Créer une dépression dans la cavité abdominale par des techniques respiratoires spécifiques, ce qui entraîne une activation réflexe du plancher pelvien.

Bénéfices spécifiques :

  • Tonification du plancher pelvien sans impact
  • Réduction du diastasis des grands droits
  • Amélioration de la posture
  • Diminution des douleurs lombaires
  • Activation du système nerveux parasympathique (détente)

Contre-indications :

  • Hypertension artérielle non contrôlée
  • Cardiopathies
  • Période de règles
  • Grossesse

Progression type :

  • Semaines 1-2 : Apprentissage de la technique respiratoire
  • Semaines 3-4 : Ajout de positions statiques simples
  • Semaines 5-8 : Enchaînements et positions plus complexes
  • Au-delà : Maintien 2-3 séances par semaine

 

Les exercices de Kegel : guide complet

Les exercices de Kegel, du nom du gynécologue Arnold Kegel qui les a développés dans les années 1940, sont la base de la rééducation périnéale.

Technique de base :

  1. Identification des muscles : Stopper le jet urinaire en cours de miction pour localiser les muscles du plancher pelvien
  2. Position : Allongée, assise ou debout, selon le niveau
  3. Contraction : Serrer les muscles comme pour retenir l'urine et les gaz
  4. Maintien : Tenir la contraction 3-5 secondes au début, progresser jusqu'à 10 secondes
  5. Relâchement : Détendre complètement les muscles pendant 10 secondes
  6. Répétition : 10-15 contractions par série, 3-4 séries par jour

Progression des exercices :

Niveau débutant (semaines 1-2) :

  • 10 contractions de 3 secondes
  • 3 séries par jour
  • Position allongée uniquement

Niveau intermédiaire (semaines 3-4) :

  • 15 contractions de 5 secondes
  • 3 séries par jour
  • Positions allongée et assise

Niveau avancé (semaines 5+) :

  • 20 contractions de 10 secondes
  • 3 séries par jour
  • Toutes positions, y compris debout et en mouvement

Exercices spécialisés :

  • Contractions rapides : Séries de contractions-relâchements rapides (1 seconde)
  • Contractions en escalier : Augmentation progressive de l'intensité
  • Kegel fonctionnels : Contractions pendant les activités quotidiennes

 

Erreurs communes à éviter

Erreurs techniques :

  • Contracter les fessiers, abdominaux ou cuisses
  • Retenir la respiration pendant les exercices
  • Pousser vers le bas au lieu de contracter vers le haut
  • Exercices irréguliers ou trop espacés

Erreurs de progression :

  • Commencer trop intensément
  • Ne pas respecter les phases de repos
  • Abandonner trop rapidement (résultats visibles après 4-6 semaines)

 

Autres méthodes de prévention de l'épisiotomie

 

Préparation physique globale

Yoga prénatal : Les postures de yoga améliorent la flexibilité du bassin et enseignent la relaxation. Les positions comme le papillon, la grenouille, et le chat-vache sont particulièrement bénéfiques.

Aqua-fitness prénatal : L'exercice dans l'eau diminue l'impact sur les articulations tout en renforçant les muscles profonds, y compris le plancher pelvien.

Marche quotidienne : Une activité simple mais efficace pour maintenir le tonus musculaire et favoriser un accouchement physiologique.

 

Préparation mentale et techniques de relaxation

Sophrologie périnatale : Techniques de relaxation et de visualisation positive qui aident à mieux gérer la douleur et favorisent le relâchement périnéal.

Hypno-naissance : Méthode qui combine relaxation profonde et auto-hypnose pour un accouchement plus serein.

Méditation de pleine conscience : Pratique régulière qui améliore la connexion corps-esprit et la gestion du stress.

 

Positions d'accouchement favorables

Les positions verticales ou alternatives réduisent significativement le risque d'épisiotomie :

Positions recommandées :

  • Accroupie ou sur un siège d'accouchement
  • À quatre pattes
  • Sur le côté (décubitus latéral)
  • Debout avec appui
  • Suspensions (avec lianes ou barres)

Avantages mécaniques :

  • Élargissement du diamètre pelvien
  • Utilisation de la gravité
  • Réduction de la pression sur le périnée
  • Meilleur contrôle de la poussée

 

Accompagnement par une sage-femme

Soutien périnéal : Technique où la sage-femme maintient et guide l'étirement périnéal pendant l'expulsion.

Compresses chaudes : Application de linges chauds sur le périnée pendant le travail pour favoriser l'assouplissement des tissus.

Coaching respiratoire : Guidance vocale pour coordonner respiration et poussée.

 

Statistiques et évolution des pratiques en France

 

Données épidémiologiques récentes

Le taux d'épisiotomie a spectaculairement chuté en France, passant de 20,1% en 2016 à 8,3% en 2021, démontrant l'efficacité des politiques de santé restrictives.

Variation selon les établissements :

  • Certaines maternités comme Port-Royal affichent des taux exceptionnellement bas : 5,6% en 2023
  • Le recours à l'épisiotomie reste plus important dans les cliniques privées
  • Disparités régionales significatives selon les pratiques locales

Facteurs influençant le taux d'épisiotomie :

  • Âge maternel : taux plus élevé après 35 ans
  • Parité : 35% pour les primipares vs 10% pour les multipares
  • Poids de naissance du bébé
  • Durée de la phase d'expulsion
  • Formation du personnel médical

 

Comparaison internationale

Pays nordiques : Taux d'épisiotomie < 5% (Finlande, Suède) Allemagne et Pays-Bas : Entre 8-12% États-Unis : Environ 15-20% Amérique du Sud : Taux encore élevés (30-50%)

Cette comparaison montre que la France, avec son taux de 8,3%, se situe dans la moyenne européenne mais peut encore progresser.

Impact des recommandations officielles

La révision des recommandations de pratique clinique en 2005, puis leur mise à jour en 2018, ont eu un impact majeur :

  • Formation obligatoire du personnel soignant
  • Protocolisation des indications d'épisiotomie
  • Surveillance des taux par établissement
  • Sensibilisation des patientes à leurs droits

 

L'objectif n'est pas de diaboliser l'épisiotomie, qui reste un geste médical parfois nécessaire, mais de promouvoir des pratiques respectueuses de la physiologie et du choix des femmes. La préparation, l'information et l'accompagnement restent les meilleures armes pour un accouchement respecté et sécurisé.

 

 

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