En Espagne, un petit garçon est né sans la mutation du gène BRCA1 qui fragilisait sa famille depuis plusieurs générations. Sa maman, porteuse de cette anomalie, avait une chance sur deux de la lui transmettre.
Grâce au diagnostic génétique préimplantatoire (DPI), réalisé au cours d'une fécondation in vitro, les médecins ont pu choisir un embryon indemne. Une première dans le pays pour un cancer héréditaire, qui pose des questions concrètes à toutes les femmes concernées par les gènes BRCA1 et BRCA2 : faut-il consulter un oncogénéticien, quel suivi mettre en place, et quelles options existent quand on rêve d'un bébé ?
Diagnostic génétique préimplantatoire : comment est né le premier bébé espagnol sans mutation BRCA1
Le bébé est né fin 2010 à Barcelone, et sa naissance a été annoncée en mars 2011 par l'hôpital de Sant Pau et la Fondation Puigvert. Sa mère portait une mutation du gène BRCA1 : deux de ses sœurs étaient décédées d'un cancer de l'ovaire et une troisième avait développé un cancer du sein jeune. Sur les douze embryons obtenus par fécondation in vitro, deux seulement étaient exempts de la mutation et ont été transférés dans l'utérus.
C'était la première fois que la Commission nationale espagnole de reproduction humaine assistée donnait son feu vert pour un cancer héréditaire, en 2009. Jusque-là, le DPI était réservé aux couples porteurs de maladies génétiques graves de l'enfant, ou aux situations dites de « bébé médicament », lorsqu'un enfant est conçu pour soigner un frère ou une sœur malade.
Le principe du DPI reste le même dans tous les pays qui l'autorisent. Après une stimulation ovarienne et une ponction, les ovocytes sont fécondés au laboratoire. Au bout de quelques jours, quelques cellules sont prélevées sur chaque embryon et analysées. Seuls les embryons qui ne portent pas l'anomalie recherchée sont transférés. Le parcours est donc celui d'une procréation médicalement assistée, avec ses injections hormonales et des chances de succès qui dépendent de l'âge.
Une précision s'impose au passage. Les chiffres repris à l'époque parlaient de 80 % de risque pour l'enfant. En réalité, le bébé avait 50 % de risque d'hériter de la mutation, et une femme porteuse de BRCA1 a ensuite un risque élevé, mais pas certain, de développer un cancer au cours de sa vie.
BRCA1 et BRCA2 : ce que signifie être porteuse d'une mutation
Les gènes BRCA1 et BRCA2 sont des gènes « réparateurs » : à l'état normal, ils aident les cellules à corriger les erreurs de leur ADN. Lorsqu'ils sont altérés, cette protection diminue et le risque de cancer augmente. Environ une personne sur 400 à 500 serait porteuse d'une mutation de l'un de ces deux gènes, et seuls 5 à 10 % des cancers du sein sont liés à une prédisposition héréditaire.
Les grandes études internationales donnent des repères assez précis :
- avec une mutation BRCA1, le risque de cancer du sein atteint environ 72 % jusqu'à 80 ans, et celui de cancer de l'ovaire environ 44 % ;
- avec une mutation BRCA2, le risque de cancer du sein est proche de 69 %, celui de l'ovaire d'environ 17 % ;
- la transmission est dite autosomique dominante : chaque enfant d'un parent porteur, fille ou garçon, a une chance sur deux d'hériter de la mutation ;
- les hommes porteurs, surtout de BRCA2, ont un risque accru de cancer du sein masculin, de la prostate et du pancréas.
Être porteuse ne veut pas dire être malade. Beaucoup de femmes ne développeront jamais de cancer, et celles qui bénéficient d'un suivi adapté ont de bien meilleures chances de le détecter tôt.
La consultation d'oncogénétique : qui est concernée et comment se déroule-t-elle ?
En France, l'accès au test BRCA passe par une consultation d'oncogénétique, assurée par un médecin généticien ou un conseiller en génétique. Le dispositif national, soutenu par l'Institut national du cancer (INCa), compte plus d'une centaine de sites répartis sur le territoire, souvent dans les centres de lutte contre le cancer et les CHU. La consultation est prise en charge par l'Assurance maladie.
Elle est proposée lorsque l'histoire familiale évoque une prédisposition : plusieurs cancers du sein du même côté de la famille, un cancer du sein avant 40 ans, un cancer de l'ovaire, un cancer du sein chez un homme, ou une mutation déjà identifiée chez un proche. Votre médecin traitant, votre gynécologue ou votre sage-femme peut vous orienter. Ce sujet peut d'ailleurs être abordé dès la prévention du cancer du sein, en reconstituant l'arbre familial.
Lors du premier rendez-vous, le spécialiste dessine votre arbre généalogique sur trois générations et calcule une probabilité de mutation. Si l'indication est retenue, une simple prise de sang suffit. Le test est fait en priorité chez la personne malade de la famille, quand c'est possible, puis proposé à ses apparentés si une mutation est trouvée. Le résultat arrive en général en quelques semaines à quelques mois et il est toujours rendu en consultation, avec un temps d'échange sur ses conséquences, y compris psychologiques.
Depuis l'essor des thérapies ciblées, le test est aussi réalisé plus rapidement chez les femmes déjà atteintes d'un cancer du sein ou de l'ovaire, car le statut BRCA peut orienter le traitement. Il permet aussi de prévenir les proches, qui pourront à leur tour être suivies.
Suivi renforcé, chirurgie préventive et projet de bébé : quelles options ?
Pour les femmes porteuses d'une mutation BRCA1 ou BRCA2, les recommandations françaises prévoient un suivi renforcé, bien plus précoce que le dépistage organisé qui débute à 50 ans pour la population générale :
- un examen clinique des seins tous les six mois à partir de 20 ans ;
- une IRM mammaire annuelle, associée à une mammographie et parfois à une échographie, à partir de 30 ans ;
- une discussion sur la mastectomie préventive, qui réduit le risque de cancer du sein de plus de 90 % ;
- une ablation préventive des ovaires et des trompes, conseillée vers 40 ans pour BRCA1 et 45 ans pour BRCA2, une fois le projet de famille réalisé.
Le désir d'enfant s'invite naturellement dans ces décisions. Une femme porteuse peut être enceinte et allaiter normalement ; la surveillance est simplement adaptée, l'IRM étant par exemple reportée pendant la grossesse au profit de l'échographie. Pour les femmes qui ont déjà été soignées, notre dossier pour être enceinte après un cancer détaille les délais et les précautions.
Reste la question du DPI. En France, il est encadré par la loi de bioéthique et n'est autorisé que pour une maladie génétique « d'une particulière gravité, incurable au moment du diagnostic ». La prédisposition au cancer de l'adulte n'entre pas automatiquement dans ce cadre, mais les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal peuvent l'accepter au cas par cas, notamment en cas d'antécédents familiaux lourds et de cancers précoces. Seuls quelques centres agréés pratiquent cette technique, et les délais d'attente peuvent être longs. Ces choix soulèvent aussi un débat éthique légitime : jusqu'où sélectionner les embryons pour un risque qui n'est pas une certitude ? Chaque couple y répond avec l'aide de l'équipe médicale, sans jugement.
Vos questions fréquentes concernant le diagnostic préimplantatoire et les gènes BRCA
1. Le diagnostic préimplantatoire est-il autorisé en France pour une mutation BRCA ?
Il n'est pas automatique. La loi le réserve aux maladies génétiques très graves et incurables, mais les centres de diagnostic prénatal peuvent l'accepter au cas par cas lorsque l'histoire familiale est particulièrement lourde.
2. Qui peut demander une consultation d'oncogénétique ?
Toute femme ayant plusieurs cas de cancer du sein ou de l'ovaire dans sa famille, un proche porteur d'une mutation connue, ou un cancer du sein diagnostiqué jeune. Votre médecin, gynécologue ou sage-femme vous adresse au centre le plus proche.
3. Le test BRCA est-il remboursé ?
Oui, lorsqu'il est prescrit dans le cadre d'une consultation d'oncogénétique. Les tests vendus en ligne, sans accompagnement médical, ne sont pas autorisés en France et ne remplacent pas cette consultation.
4. Si je suis porteuse, mon enfant le sera-t-il forcément ?
Non. Chaque enfant a une chance sur deux d'hériter de la mutation. Le test n'est généralement pas proposé aux mineurs, car il ne change rien à leur suivi avant l'âge adulte.
5. Peut-on être enceinte et allaiter quand on est porteuse d'une mutation BRCA ?
Oui. La grossesse et l'allaitement ne sont pas contre-indiqués, et l'allaitement semble même avoir un léger effet protecteur. La surveillance des seins est simplement adaptée pendant cette période.
Conclusion
La naissance de ce bébé espagnol a montré qu'il était possible d'interrompre la transmission d'une mutation BRCA1 dans une famille très touchée. En France, le DPI reste exceptionnel pour cette indication, mais la consultation d'oncogénétique et le suivi renforcé sont accessibles à toutes les femmes concernées.
Si plusieurs cas de cancer du sein ou de l'ovaire jalonnent votre histoire familiale, parlez-en à votre médecin ou à votre sage-femme, idéalement avant un projet de grossesse : vous disposerez ainsi de toutes les informations pour construire votre famille en connaissance de cause. Et vous, que pensez-vous de la sélection génétique des embryons ? Faut-il en fixer les limites ? Partagez votre avis en commentaire.
