Bronchiolites quand il était bébé, bronchites ensuite, puis un asthme compliqué de trois pneumonies : à 4 ans, ce petit garçon a déjà un lourd passé respiratoire. Son traitement de fond a été ajusté et les crises se sont espacées, mais ce sont maintenant les angines à répétition qui s'enchaînent.
Sa maman s'inquiète : ses amygdales ressemblent à « deux petites balles », il lui arrive de cesser de respirer quelques secondes la nuit, et elle se demande combien d'angines il faudra encore avant qu'on envisage une opération.
Voici la réponse du pédiatre, actualisée avec les recommandations les plus récentes sur l'amygdalectomie et le test rapide.
Asthme qui s'améliore, angines qui se multiplient : y a-t-il un lien ?
La coïncidence est fréquente et, le plus souvent, elle n'a rien d'inquiétant. Entre 3 et 6 ans, l'enfant vit en collectivité, côtoie des dizaines de virus nouveaux chaque saison et fabrique peu à peu son immunité. Les angines, en grande majorité virales, sont donc banales à cet âge, surtout de l'automne à la fin de l'hiver. Qu'elles se rapprochent au moment où l'asthme se stabilise relève généralement du calendrier des épidémies plutôt que d'un « déplacement » de la maladie.
Le traitement de fond de l'asthme, souvent un corticoïde inhalé, ne favorise pas les angines s'il est bien utilisé. Pour limiter le risque de muguet ou d'irritation de la gorge, on recommande simplement de faire rincer la bouche de l'enfant après chaque inhalation et d'utiliser une chambre d'inhalation adaptée à son âge. Pour faire le point sur les différentes options, vous pouvez consulter notre article sur le traitement de l'asthme chez l'enfant.
Les plaques sur la peau méritent aussi d'être signalées : chez un enfant asthmatique, un eczéma atopique est fréquent et s'inscrit dans le même terrain allergique, avec parfois une rhinite. En revanche, des plaques blanches au fond de la gorge ne signifient pas que l'angine est bactérienne.
Enfin, un bilan sanguin rassurant sur les défenses immunitaires est une bonne nouvelle. Mais trois pneumonies avant 4 ans justifient un avis spécialisé auprès d'un pneumopédiatre, qui pourra vérifier que rien d'autre ne s'ajoute à l'asthme (allergie, reflux, fausses routes, anomalie des bronches). L'inquiétude d'une maman face à des infections aussi nombreuses est légitime, et ce suivi permet justement d'y répondre.
Le test rapide, première étape devant chaque angine
C'est le grand changement depuis l'époque où cette question a été posée : on ne traite plus une angine « à l'œil ». Seul le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A justifie des antibiotiques, car c'est lui qui expose aux complications rares mais sérieuses, comme le rhumatisme articulaire aigu. Or l'aspect de la gorge, rouge ou blanche, ne permet pas de le reconnaître.
Dès l'âge de 3 ans, la Haute Autorité de santé recommande donc de réaliser un test de diagnostic rapide (TDR) : un simple prélèvement au fond de la gorge, sans douleur, dont le résultat tombe en quelques minutes au cabinet. S'il est positif, le médecin prescrit de l'amoxicilline, généralement pendant 6 jours. S'il est négatif, l'angine est virale : pas d'antibiotique, du paracétamol pour la douleur et la fièvre, et beaucoup à boire. Avant 3 ans, l'angine à streptocoque est exceptionnelle et le test n'est pas recommandé. Pour mieux comprendre son intérêt, lisez notre article sur l'angine chez l'enfant scolarisé et le test qui évite les antibiotiques inutiles.
Ce test a un autre intérêt, moins connu : il permet de documenter chaque épisode. Si la question de l'opération se pose un jour, l'ORL s'appuiera sur ce dossier. Notez dans un carnet la date de chaque angine, la température, le résultat du test et le traitement donné.
Amygdalectomie : les critères actualisés pour les angines à répétition
La réponse d'origine évoquait une opération au-delà de cinq angines par an. Les recommandations de la Société française d'ORL, actualisées en 2020 avec le Conseil français de chirurgie, sont plus précises et prennent en compte la durée. L'amygdalectomie pour angines récidivantes se discute lorsque l'enfant a présenté :
- au moins 7 angines au cours de la dernière année ;
- ou plus de 5 angines par an sur les deux dernières années ;
- ou plus de 3 angines par an sur les trois dernières années ;
- chaque épisode étant documenté par au moins un signe objectif : fièvre supérieure à 38,3 °C, ganglions dans le cou, dépôt blanchâtre sur les amygdales ou test rapide positif.
En dessous de ces seuils, l'opération n'est pas recommandée : le bénéfice attendu, une baisse modeste du nombre d'angines l'année suivante, ne compense pas les risques d'une anesthésie et d'un saignement post-opératoire. Il faut aussi savoir que les angines diminuent naturellement en grandissant.
D'autres situations peuvent conduire à opérer : un abcès autour de l'amygdale qui récidive, une infection sévère ayant nécessité une hospitalisation, ou un syndrome PFAPA. Ce dernier associe des poussées de fièvre revenant à intervalles très réguliers, des angines, des ganglions et des aphtes, et peut être confondu avec des angines à répétition.
Apnées la nuit et grosses amygdales : un signal à prendre au sérieux
C'est sans doute le point de la réponse d'origine qui a le plus changé. Il y était dit qu'une apnée de moins de dix secondes n'avait pas de valeur. Ce seuil de dix secondes vient de l'adulte. Chez l'enfant, qui respire plus vite, une pause est prise en compte dès qu'elle dure l'équivalent de deux cycles respiratoires, soit souvent quelques secondes seulement. Et dès que l'enregistrement du sommeil retrouve plus d'une apnée ou hypopnée par heure, on parle de syndrome d'apnées obstructives du sommeil.
Aujourd'hui, ces troubles respiratoires du sommeil représentent environ les deux tiers des indications d'amygdalectomie, surtout avant 5 ans. Les amygdales qui se touchent presque, comme « deux petites balles », réduisent le passage de l'air quand l'enfant est allongé et que les muscles se relâchent. Les signes à observer sont :
- un ronflement fort, presque toutes les nuits ;
- des pauses respiratoires suivies d'une reprise bruyante ;
- un sommeil agité, des sueurs nocturnes, une tête en hyperextension ;
- une respiration par la bouche, y compris le jour ;
- une fatigue, une irritabilité ou une agitation dans la journée ;
- un retour au pipi au lit chez un enfant qui était propre.
Filmer votre enfant quelques minutes pendant son sommeil, avec votre téléphone, aide beaucoup le médecin. Chez un enfant sans autre maladie, le diagnostic repose souvent sur ces signes associés à de grosses amygdales à l'examen. L'enregistrement du sommeil n'est demandé qu'en cas de doute ou de risque particulier. Chez votre fils, l'asthme et les pneumonies répétées font justement partie des situations où l'ORL peut le proposer.
Lorsque l'opération est retenue pour ce motif, l'ORL peut proposer une amygdalectomie partielle (amygdalotomie), qui réduit le volume des amygdales en limitant la douleur et le risque de saignement. Le ronflement simple, sans pause ni retentissement, n'est pas une indication. Pour aller plus loin, consultez notre article sur les enfants qui ronflent.
Vos questions fréquentes concernant les angines à répétition chez l'enfant
1. Faut-il voir un ORL même si mon enfant n'a pas atteint le nombre d'angines requis ?
Oui, si des pauses respiratoires ou un ronflement important existent la nuit. Dans ce cas, c'est le retentissement sur le sommeil qui compte, et non le nombre d'angines.
2. Une angine blanche est-elle toujours bactérienne ?
Non. Les dépôts blancs se voient aussi dans les angines virales. Seul le test rapide permet de savoir si le streptocoque est en cause.
3. À partir de quel âge peut-on opérer les amygdales ?
Il n'y a pas d'âge minimum strict. Avant 3 ans, l'intervention demande des précautions particulières et se fait dans un centre habitué, avec une surveillance renforcée après l'opération.
4. Combien de temps dure la convalescence ?
Comptez environ dix jours. La douleur est maximale les premiers jours, et un saignement reste possible jusqu'à la fin de la deuxième semaine : il impose de consulter en urgence.
5. L'opération guérit-elle l'asthme ?
Non. Elle peut améliorer le sommeil et la respiration nocturne, et parfois indirectement le contrôle de l'asthme, mais le traitement de fond et le suivi restent indispensables.
Conclusion
Chez cet enfant de 4 ans, la multiplication des angines au moment où l'asthme se calme n'a rien d'anormal à cet âge. Elle mérite en revanche d'être suivie avec méthode : un test rapide à chaque angine, un carnet qui note les épisodes, et un avis spécialisé au vu des pneumonies répétées.
Le nombre d'angines n'est plus le seul critère : chez un enfant qui a de grosses amygdales et qui s'arrête de respirer la nuit, ce sont les troubles du sommeil qui orientent le plus souvent vers l'ORL. Parlez-en à votre pédiatre sans attendre la prochaine angine, en apportant si possible une vidéo de son sommeil.
