Dans 5% des grossesses, bébé n'est pas dans la position la plus appropriée pour l'accouchement, c'est-à-dire la position céphalique (la tête en bas). Dans cet article, nous verrons au cas par cas comment bébé peut se présenter et quelles peuvent être les conséquences pour l'accouchement.

Normalement, vers la 30^ème semaine de grossesse, bébé prend la position la plus appropriée pour la descente dans le canal génital : la tête en bas, l'axe longitudinal du corps parallèle à celui de la mère, la tête inclinée en avant avec le menton dans le sternum, les jambes et les bras fléchis et recueillis sur le tronc. C’est le cas dans 95% des grossesses. Voici ce qui peut arriver dans les 5% restants.

Avec la tête en bas, c'est plus facile pour accoucher

On parle de position céphalique quand bébé a la tête en bas, c'est-à-dire lorsque la tête est la première partie du bébé qu’on aperçoit au moment de la naissance. Si le cou du bébé est complètement fléchi et que la partie de la tête qui se présente dans le vagin est la partie arrière, où se trouve la plus petite des deux fontanelles, on parle de position céphalique. C'est la position idéale pour un accouchement physiologique. Le diamètre de la tête est le plus grand de tout le corps du bébé. Par conséquent, si la dilatation du col de l'utérus a atteint un degré d’ouverture qui permet à la tête de passer, le reste du corps sortira sans problème.

Toutefois, des complications peuvent survenir si le cou n'est pas complètement plié vers l'avant. Dans ce cas, bébé peut se frayer un chemin dans le vagin grâce à la partie supérieure de la tête, région où se situe la plus grande fontanelle, avec le front ou le visage. On parle alors de « présentation bregmatique », « présentation de front » ou « de face ». Dans ces conditions, la descente du bébé à travers le vagin peut s'arrêter et la surveillance du rythme cardiaque peut montrer un état de souffrance de l'enfant dû au stress. Dans ces circonstances, il peut être nécessaire d’avoir recours à une césarienne.

Présentation podalique ou par le siège

Dans 4% des grossesses, bébé arrive à l'accouchement avec la tête en haut et l'extrémité inférieure du corps vers le bas, prêt à descendre dans le vagin. Parfois, les jambes du bébé sont fléchies vers le bassin. Dans ce cas, la partie qui se présente en premier sont les fesses de bébé. Il peut aussi arriver que les jambes soient étendues et que bébé se présente debout.

La présentation par le siège ne nécessite pas toujours une césarienne. Une césarienne est nécessaire si bébé a un poids estimé supérieur à 3,8 kilogrammes. Si bébé est plus petit, on peut tenter l’accouchement vaginal, bien qu'il soit difficile de trouver un gynécologue prêt à assister une femme qui veut mettre au monde naturellement un bébé dans cette position.

Quels sont les risques d’une mauvaise position à la naissance ?

Le diamètre du bassin du bébé est inférieur à celui de sa tête. Par conséquent, il se peut que les fesses de bébé commencent leur descente dans le vagin alors que la dilatation n’est pas suffisante pour que la tête puisse passer. Le risque est alors que la tête de bébé reste bloquée et que le bébé s’asphyxie.

Les risques augmentent si bébé se présente en siège, puisque la sortie rapide des jambes peut faire que les bras du bébé qui, normalement, sont positionnés sur sa poitrine, s'étirent vers le haut. Si cela se produit, bébé peut être bloqué à la hauteur des épaules. Le médecin peut manœuvrer pour essayer de libérer rapidement les épaules, mais le risque d'étouffement est important.

Une autre complication possible est le prolapsus du cordon ombilical, c'est-à-dire la sortie d’une partie du cordon ombilical pendant la phase expulsive. Le cordon est alors comprimé dans le vagin et n'est plus en mesure de fournir l'oxygène dont bébé a besoin. Cette possibilité n'existe pas si bébé se présente en position céphalique.

Pour toutes ces raisons, si le bébé se présente par le siège à la naissance, il est généralement préférable d’avoir recours à une césarienne, même si le poids de bébé est inférieur à 3,8 kg.

Si bébé est en position transversale à la naissance

La position transversale est encore plus rare. Dans ce cas, l'axe du corps du fœtus est perpendiculaire à l'axe de l'utérus et c'est l'une des épaules qui pousse vers le bas. C'est un événement qui se produit dans 0,5 à 1% des grossesses.

Chez les femmes primipares, la position transversale peut être due à une malformation de l'utérus ou du bassin ou à la présence d'un fibrome de grandes dimensions situé dans le fond de l'utérus. Chez les femmes qui ont déjà eu un enfant, cela peut être la conséquence d’une perte d'élasticité des parois de l'utérus.

En plus de l'impossibilité physique pour le bébé de naître naturellement dans ces conditions, la position transversale comporte également un risque très élevé de prolapsus du cordon ombilical. Il est impossible d’avoir un accouchement vaginal si bébé est dans cette position. Il faut donc planifier une césarienne.

Aider bébé à se retourner avant la naissance

Avant la fin de la grossesse, si la tête du bébé est remontée parce que le corps est transversal à l'axe de l'utérus, il est possible de modifier sa position avec différentes procédures :

• On peut stimuler bébé pour qu’il se retourne spontanément et se mette en position céphalique. Pour ce faire, restez détendue et calme pendant quelques instants, en gardant le bassin au-dessus du buste.

• L'acupuncture et la moxibustion sont deux techniques issues de la médecine traditionnelle chinoise qui, appliquées individuellement ou combinées, stimulent la contraction de l'utérus et encouragent bébé à bouger. Les résultats ne sont pas garantis, mais semblent favoriser les mouvements spontanés.

• Enfin, il y a la possibilité d'intervenir avec une manœuvre de torsion manuelle. Une procédure qui consiste en une manipulation externe du ventre de la mère pour pousser le bébé à se tourner dans la position céphalique. Cette manœuvre est réalisée à l'hôpital, sous surveillance échographique. En cas de rupture du placenta ou de lésion du cordon ombilical provoquées par la rotation forcée, l’équipe hospitalière doit être prête à intervenir pour une césarienne. Cette procédure n’est pas réalisée par tous les gynécologues par manque de formation ou parce qu’ils ne souhaitent pas la pratiquer.

Accoucher de jumeaux

Des jumeaux qui vont naître ne sont pas toujours placés dans la même position. Il peut arriver qu'un bébé soit en position podalique et l'autre en position céphalique. Ce qui compte, pour les besoins du mode d’accouchement, c'est la présentation du bébé qui va naître en premier. L'échographie effectuée durant les dernières semaines de grossesse montre clairement lequel des deux bébés est descendu le plus et commencera à pousser en premier. Compte tenu de cette observation, vous pouvez décider avec le gynécologue de tenter un accouchement naturel ou de programmer une césarienne.

Si le premier jumeau est en position céphalique, le second n'aura aucun problème à sortir, même s'il se présente en siège ou debout. Dans ce cas, soyez tranquille, l'accouchement vaginal est possible. La césarienne est utilisée si le premier jumeau ou si les deux bébés sont en position de siège.

Si le premier bébé est en position transversale, une césarienne est obligatoire. Si le premier jumeau est en position céphalique et le deuxième en position transversale, théoriquement, le gynécologue pourrait essayer de diriger manuellement le second pendant l'accouchement, après l'expulsion du premier, mais les risques sont tels qu’il est préférable de recourir à la césarienne.